原标题：让医保谈判药品更好造福患者
文/梁发芾
5月10日，国家医保局发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》提出，要对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值百科高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。所谓“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
这个意见的出台，受到人们极大关注，各类媒体都纷纷转载。相信这是造福患者的好政策，值得期许。
不过，由于医保等问题相当专业，人们对于这个政策的理解，可能还有一些困难。因此，这里不妨先进行一些解疑释惑的工作。
首先得弄清楚什么是国家医保谈判药品。经常看病的人知道，虽然我们加入了医保，但到医院住院看病时，不少药品都无法从医保获得报销。能够报销的是纳入医保目录的药品，而纳入医保目录的药品当然只是众多药品中的一小部分。一种药品是否纳入医保目录，基于许多考量。一种考量是疗效，没有疗效的药品不应该纳入医保目录浪费医保基金，这个应该没有什么疑问。另一种考量是价格。有些药品虽然疗效不错，但特别昂贵，医保基金无法承受。当然，还有一种是出于文化的考量、产业政策的考量，比如对于一些中药，疗效不是很明确，也纳入医保目录，这实际上是出于弘扬和保护传统中医药的需要。总之，众多药品中，只有一部分纳入医保，可以在住院治疗或长期门诊治疗时由医保全部或部分报销，而没有纳入医保的药品，即使疗效不错，也只有患者自费负担了。对于这个问题，人们意见确实不少。
一些创新药物疗效显著，对于治愈或改善疾病症状、提升患者生活质量都有着不可替代的作用。但由于专利排他性保护，创新药物通常具有市场垄断、单一货源渠道等属性，在市场资源无法有效配置的前提下，其价格居高不下，没有纳入医保，因而无法满足参保人用药需求，或者没有给患者减轻负担。这种状况常常让不少患者唏嘘不已。近年来，医保部门对价格比较高的创新医药产品采取谈判准入的方法，通过必要的筛选、测算、谈判，优选医药产品，纳入医保目录。通过这样谈判而准入的药品，就是国家医保谈判药品，一般情况下谈判药品都会伴随着价格的降低。价格降低对于节约医保资金是非常重要的，而对于患者来说，更重要的是纳入医保后就能够得到相当比例的报销。
很多人觉得新药纳入医保目录就意味着“完满的结局”，住院看病的患者就能够用到这样的药品并可享受医保的报销了。但在现实中，获得医保准入的新药并不一定会很快获得临床应用，医院也可能没有这些药。这样，谈判药品进入医保报销目录的惠民效果就会打折扣。实际生活中不少患者确实就遇到了这样的尴尬，虽然药品纳入了医保目录，但是医院却没有这样的药品。那么，问题出在什么地方？这个也是说来话长。
一方面，谈判药品是“先进医保，再进医院”，这与传统上“先进医院，再进医保”的路径是完全不同的。一般来说，各医疗机构对于自家的用药目录都有严格的管理要求，并非所有医保目录药品都在医院用药选择范围之内，也并非纳入了医保目录就一定会纳入医院目录。也就是说，医院并无一定要采购这类谈判药品的义务。有些谈判药品所针对的是少见甚至罕见疾病，临床用量较少，医院不太可能大批量采购，在真正需要时进行临时采购更符合管理需求，但医疗机构对临时购药的管理也很严格。这都限制了谈判药品进入医疗机构的进程。如果认为一旦纳入了医保目录就一定在院内可以处方使用，获得报销，那确实是忽视了医疗机构具体管理规范的复杂性，把问题简单化了。
另一方面，还有其他一系列体制机制及管理上的制约，其中最重要的当属医保控制费用的考量。我们知道，医保基金来自于亿万参保人的锱铢积累，资源是非常稀缺的。高效率用好医保资金，用有限的资金造福更多患者，是医保部门必须考虑的大事。虽然一些新药特药经过谈判进入医保目录后价格有所降低，但总的来说，价格仍然偏高。这种情况下，即使这类新药特药疗效显著，但价格过高，仍然可能造成医疗机构费用膨胀，突破有关控费指标。尤其医保经费紧张的地方，对于控费的要求很严，医疗机构采购过多价格过高的新药特药，会面临严厉的约束。这种情况下，医疗机构也就没有积极性采购这类药品了。
所以，在医疗机构无法及时供应药品的情况下，扩大供给渠道，多元化供给，将一些药店纳入进来，即开通所谓“双通道”，无疑是更好的选择。但是，开通“双通道”也不是从此一劳永逸，增加一个通道也不必然能够解决谈判药品最后一公里的问题。而增加药店这个通道，又增加了新的困难和风险。“双通道”机制的建立，将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外，管理环节明显增多，对医保基金安全风险管控提出了新的挑战。这就需要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》的要求，以处方流转为核心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，定机构、定医师、可追溯，实现患者用药行为全过程监管；完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为；加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。
总之，我们已经进入一个深度老龄化社会，而深度老龄化社会对于医疗保健的需求将更为强烈。通过各种办法解决患者存在和关心的问题，是摆在国家和社会面前的重大挑战。让医保谈判药品更好造福患者，就是必须应对的挑战之一。解决这些复杂难题，既要考虑医保的可承受性和安全性，也要考虑患者需求的迫切性和合理性。只有平衡两者的关系，才能真正解决好面前的难题。
责任编辑：杨亚龙
原标题：双通道管理机制让医保谈判药品更好造福患者
